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老年人多重用药,这些禁忌不可不知!

时间:2020-05-14 访问量:910

老年患者肝、肾功能减退以及体脂变化显著改变药物的分布、代谢和排泄,药物相互作用的机会进一步增加。多重用药导致药物相互作用,给老年人造成严重的损伤。因此,制定合理用药方案,减少老年人由于多重用药导致的不良反应的发生就显得尤为重要。

为满足临床实践中的需求,进一步提高老年人多重用药安全的水平,我国临床医学和药学专家经过多次研讨,制定了《老年人多重用药安全管理专家共识》,本文摘选了部分其中部分内容。

降压药

1.钙离子拮抗剂(CCB)

CCB类药物(如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等)主要经肝脏CYP3A4代谢,CYP3A4强抑制剂,如伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等,能够显著减慢这类药物的代谢,从而增强降压效果,可能导致严重低血压;CYP3A4强诱导剂,如利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英等,能加快这类药物的代谢,会造成血压升高或者血压剧烈波动,临床应该避免或谨慎合用。氨氯地平也具有CYP3A4中等抑制作用,与辛伐他汀合用时,辛伐他汀日剂量应≤20 mg。

2.ACEI和ARB

ACEI类药物包括卡托普利、贝那普利、福辛普利等,这类药物在体内很少经过CYP450酶代谢,较少发生药动学的相互作用。

但是ACEI与以下药物存在药效学的相互作用:与保钾利尿药合用可导致高钾血症;与脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲合用增加血管神经性水肿风险;糖尿病患者合用阿利吉仑,双重阻断RASS系统,能加重低血压、高血钾和肾功能恶化的风险,应该避免合用。与非甾体类抗炎药(NSAID)合用,可因水钠潴留而减弱降压效果,增加肾损伤风险。

ARBs包括厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦等,绝大多数在体内不经过CYP450酶代谢,药动学相互作用较少见。ARB与保钾利尿药合用可导致血钾升高;糖尿病患者合用阿利吉仑,双重阻断RASS系统,能加重低血压、高血钾和肾功能恶化的风险,应该避免合用。

3.β受体阻滞剂

脂溶性β受体阻滞剂,如普萘洛尔、美托洛尔等,体内主要经CYP2D6代谢。CYP2D6抑制剂,如普罗帕酮、美托洛尔、氟西汀、帕罗西汀等,可能减慢其代谢,导致严重心动过缓。比索洛尔在体内经CYP3A4代谢,与CYP3A4强抑制剂可能存在ADI。

水溶性β受体阻滞剂,如阿替洛尔,不需要CYP450酶代谢,一般不存在代谢性相互作用。与其他负性肌力或负性频率的药物,如维拉帕米合用能增强β受体阻滞剂的房室传导阻滞的风险。

血脂调节药

1.HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)

辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀为脂溶性他汀类药物,在体内主要通过CYP3A4代谢,CYP3A4强抑制剂如伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素、泰利霉素合用显著减慢其代谢,增加横纹肌溶解风险。

辛伐他汀合用中等强度CYP3A4抑制剂如胺碘酮或氨氯地平时日剂量应≤20mg,合用维拉帕米、地尔硫䓬时辛伐他汀日剂量应≤10mg。

他汀类药物均是OATP1B1底物,与OATP1B1抑制剂如环孢素合用时增加横纹肌溶解症的风险,临床应避免合用。瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢,但是与OATP1B1抑制剂环孢素合用仍然存在严重的相互作用。

2.苯氧酸类(贝特类)

吉非罗齐在体内经UGT代谢后,代谢产物不可逆地抑制CYP2C8,与其他经CYP2C8代谢的药物如罗格列酮、瑞格列奈等产生相互作用。与西立伐他汀联用有致横纹肌溶解的报道,临床应该禁止合用。

非诺贝特对UGT和CYP2C8没有抑制作用,ADI极少见。

3.胆酸螯合剂(树脂类)

胆酸螯合剂具有非选择性吸附作用,影响一些酸性药物如氢氯噻嗪、华法林及地高辛的肠道吸收,降低其AUC,影响疗效。与考来烯胺、考来替泊相比,考来维仑与其他药物ADI少见。

4.胆固醇吸收抑制剂

依折麦布无诱导肝脏CYP450酶的作用,不影响氨苯砜、右美沙芬、地高辛、口服避孕药等的药动学。

心血管病治疗用药

硝酸酯类药物的代谢不涉及CYP450酶,较少发生药动学相互作用。但是与其他扩张血管药物(如西地那非、伐地那非、他达拉非等)合用存在药效学的相互作用,可导致严重的低血压风险,临床应该禁止合用。

抗栓药

1.华法林

华法林是S-华法林和R-华法林的光学异构体混合物。其中S-华法林的活性占75%,在体内主要经过CYP2C9代谢,R-华法林主要经过CYP1A2、CYP3A4、CYP2C19代谢。能够显著抑制CYP2C9活性的药物均可能影响华法林的抗凝活性,导致出血或血栓风险。

另外,少数中成药或食物/果汁与华法林存在药效学相互作用,增强或减弱其抗凝作用。华法林不宜与抗骨质疏松药物、维生素K2(四烯甲萘醌)合用。

一般来说,华法林和其他药物合用没有绝对禁忌,通过检测INR,及时调整剂量可以实现安全合用的目的。

2.阿司匹林

阿司匹林是常用的抗血小板药物,体内不经CYP450酶代谢,但是与甲氨蝶呤竞争肾脏有机阴离子转运体,可能减慢甲氨蝶呤的排泄,增加其毒性。

布洛芬等NSAID与阿司匹林竞争作用靶点——环氧合酶,长期合用大剂量布洛芬等NSAID会严重削弱阿司匹林的心血管保护作用,存在药效学相互作用。

3.氯吡格雷

氯吡格雷是前体药物,本身没有活性,在体内经过CYP3A4和CYP2C19代谢活化后,成为能抑制血小板聚集的活性物质。

奥美拉唑、艾司奥美拉唑能和氯吡格雷竞争CYP2C19和CYP3A4的代谢,导致氯吡格雷活性过程受阻,影响其抗血小板活性。如果必须合用质子泵抑制剂,可选择兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑。

另外,氯吡格雷的葡糖酸苷代谢物经CYP2C8代谢后显著抑制CYP2C8,因此能减慢瑞格列奈的代谢,增强其降糖作用,临床应该谨慎合用。

4.替格瑞洛

替格瑞洛主要经CYP3A4代谢,CYP3A4强抑制剂(如克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑等)能减慢其代谢,增强抗血小板活性;利福平能诱导CYP3A4和P-gp降低其AUC,加快其代谢,显著减弱其抗血小板活性。

5.利伐沙班

利伐沙班通过CYP3A4、CYP2J2和非CYP依赖的机制进行代谢,与CYP3A4和P-gp强抑制剂〔如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等唑类抗真菌药物或人类免疫缺陷病毒(HIV)蛋白酶抑制剂〕合用,可能增加出血风险,不建议合用。

6.达比加群酯

达比加群酯是P-gp的底物,与P-gp抑制剂(如环孢素、伊曲康唑、决奈达隆)合用显著提高达比加群酯的AUC,禁止合用;不推荐达比加群酯与他克莫司合用,其他P-gp强抑制剂如胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米等要谨慎合用。

药效学方面,与其他口服或注射用抗凝药、抗血小板药(如普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林、利伐沙班、替格瑞洛)等合用可增加出血风险;长期合用NSAID会使其出血风险增加。



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